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Pagina 13 di 14 Le indicazioni terapeutiche L’intervento clinico non deve ma i ridursi alla componente farmacologica, anche se quest’ultima è ineliminabile e deve saper sfruttare tutte le risorse e i progressi raggiunti dalla moderna farmacologia clinica. E’ sempre da tenere in conto l’aspetto soggettivo dei fenomeni psicopatologic i, sia nei termini del disagio e delle sofferenze individuali sia in quelli più generali delle conoscenze e delle attese nei confronti della malattia e soprattutto della terapia.
La prima regola è che tutte le informazioni che si possono mettere a disposizione del paziente devono essere fornite in modo comprensibile ed adeguato al suo livello culturale e, qualsiasi linea terapeutica sia scelta, è fondamentale che sia da lui condivisa. Ne consegue che tutto ciò che viene detto a un soggetto affetto da un disturbo di tipo depressivo, nel corso di un intervento clinico, deve poter essere argomentato e armonizzato nel contesto della terapia.
Difatti esiste una realtà clinica complessa dietro l’apparentemente semplice concetto d’efficacia antidepressiva del farmaco usato. L’osservazione clinica dimostra che lo stesso prodotto, alla stessa dose, dà risultati diversi secondo i pazienti e ciò è in parte dovuto al fatto che varia la "capacità" del soggetto a trarre giovamento da quella determinata terapia.
Ciò è in relazione alla modalità di porsi del paziente nei confronti del disturbo da cui è affetto, modalità che spesso sono influenzate da elementi pregiudiziali, da aspettative irrealistiche, da un rifiuto del disturbo o da un abbandono totale ad esso.
L’importanza di fornire tutte le informazioni utili per ottenere la collaborazione al trattamento si traduce in una più rapida risoluzione dell’episodio e in una migliore qualità dell’effetto farmacologico ottenuto.
L’intervento clinico deve quindi comprendere alcune indicazioni e suggerimenti specifici in merito al comportamento da assumere. Nel contesto di un intervento clinico che preveda una terapia farmacologica, è necessario armonizzare ciò che è suggerito dal paziente con le specifiche esigenze dettate dalle diverse situazioni.
Bisogna tenere presente che non è possibile alcuna indicazione standardizzata da associare alla terapia farmacologica, ma si dovranno fornire alcuni suggerimenti pratici i cui effetti dovranno essere tenuti sotto controllo, modificati o integrati secondo le esigenze.
E’, ad esempio, opportuno sconsigliare al paziente di mantenere attività o impegni il cui svolgimento è incompatibile con le risorse energetiche di cui dispone, poichè l’insuccesso comporterebbe un ulteriore peggioramento del tono dell’umore.
Va invece contrastata la tendenza all’isolamento e alla chiusura in se stesso e le indicazioni in questo senso dovrebbero andare nella direzione della socializzazione.
E’ inoltre opportuno fornire un programma di ripresa comportamentale graduale e proporzionato alle sue risorse reali: questo deve partire da un effetto positivo indotto dall’esterno (terapia) e deve essere proporzionale al miglioramento avvertito dal paziente stesso.
Sono sempre da considerare le informazioni maturate sul disturbo depressivo: specialmente nelle fasi iniziali la presenza dei fenomeni psicopatologici è una novità per il paziente che, d’altra parte, ha modo di prendere atto dei cambiamenti rispetto al suo funzionamento abituale.
Questa situazione genera con gran facilità una serie di necessità individuali e di spiegazioni che il paziente ricerca e la mancata risposta produce intollerabilità ancora più elevata del disagio indotto dal disturbo. Per questo l’intervento clinico durante l’episodio deve comprendere una quota piuttosto importante d’informazioni. I contenuti di cui ogni paziente deve essere informato sono i seguenti.
E’ opportuno sottolineare innanzitutto la natura medica della situazione in cui si trova. Questo è un punto molto complesso per tutte le possibili implicazioni, ma irrinunciabile per un corretto intervento clinico. Sottolineare la natura di malattia della depressione ha il significato di arginare i sentimenti di autocolpevolizzazione e di disistima, che fanno già parte del quadro clinic o del disturbo. Lo scopo da raggiungere gradualmente è quello di generare la consapevolezza che qualcosa di estraneo, la malattia, condiziona l’attuale modo di pensare. Di fronte ad una grave ideazione di suicidio, di colpa e di improvvisa insensibilità affettiva, per molti pazienti può essere utile inserire progressivamente l’idea che non sono loro, secondo la loro natura e la loro libertà, a generare simili contenuti, ma che è la malattia che li spinge a pensare e sentire ‘provvisoriamente’ in questo modo. Per quanto riguarda il problema delle ‘cause’ che hanno determinato la crisi depressiva, si possono verificare due diverse situazioni: il paziente ha già trovato da sé o con i familiari una (pseudo) spiegazione basata su argomentazioni dialettiche o relazionali (dispiaceri, separazioni, perdite o anche sovraffaticamento, cioè tutte le cause concomitanti/scatenanti l’episodio), oppure pone più direttamente la domanda al medico per avere un'informazione autorevole, attendendosi una risposta per lui adeguata e tale da dare indicazioni sul cosa fare per uscire dalla depressione.
Vale a dire che la conoscenza della causa è per il paziente, soprattutto all’inizio, un motivo di rassicurazione. Non sempre però sono possibili risposte esaurienti: il discorso delle cause di un disturbo depressivo è complesso e quindi, nella fase iniziale della terapia, è opportuno rimandare questo tipo di ricerca, sottolineando che i farmaci sono efficaci indipendentemente dalle cause che lo hanno determinato. E’ inoltre estremamente importante fornire informazioni esaurienti sulle caratteristiche della terapia con antidepressivi.
E’ bene innanzitutto specificare che, in assenza di disturbi organici, i farmaci di cui oggi disponiamo sono in grado di determinare un miglioramento dei sintomi nel giro di 4-6 settimane e che la difficoltà può essere rappresentata unicamente dall’individuare il farmaco e la dose adeguati.
Ciò è utile per fare in modo che il vissuto dell’immodificabilità della condizione depressiva, parte integrante del quadro clinico della depressione e sempre presente nelle fasi acute, sia relativizzato e ricondotto al piano soggettivo.
E’ anche importante segnalare la presenza del cosiddetto ‘periodo di latenza’. Tra l’inizio dell'assunzione della terapia e il momento in cui il paziente inizia ad avvertire i primi benefici, cioè la riduzione dei sintomi depressivi, intercorre un periodo di almeno due settimane.
Ciò è conseguente alla complessità del nostro encefalo, che è costituito da circa 100 miliardi di cellule nervose, ognuna delle quali è collegata alle altre mediante centinaia di sinapsi, dove sono collocati i neurotrasmettitori cerebrali.
L’azione degli antidepressivi si esplica determinando un aumento della quantità di neurotrasmettitori che le cellule hanno a disposizione: a un loro aumento corrisponde un innalzamento del tono dell’umore. Il numero molto elevato dei luoghi di azione dei farmaci costituisce il motivo del ‘periodo di latenza’. Fornire tali informazioni al paziente che sta per iniziare una terapia antidepressiva ha lo scopo di evitare lo scoraggiamento conseguente al fatto di non vedere ‘risultati’ immediati, scoraggiamento spesso sostenuto da aspettative di tipo magico nei confronti dei farmaci assunti.
E’ inoltre opportuno fornire informazioni in merito ai fenomeni collaterali della terapia. Gli antidepressivi oggi usati, in particolare il gruppo degli SSRI, hanno il vantaggio di avere un elevato grado di tollerabilità e di dare pochi fenomeni collaterali (inappetenza, nausea, modesta sonnolenza), di solito limitati ai primissimi giorni di terapia.
Spesso informazioni parziali o errate determinano fantasie di effetti collaterali clamorosi, fino all’ottundimento della coscienza e conseguente impossibilità a svolgere le più elementari attività giornaliere. Il paziente va rassicurato al riguardo: gli antidepressivi non determinano questo tipo di fenomeni collaterali e lasciano integro il livello della coscienza.
Un altro aspetto che va discusso con il paziente è quello relativo al periodo di assunzione della terapia. Di solito l’atteggiamento del soggetto nei confronti degli psicofarmaci è pesantemente influenzato da una serie di elementi pregiudiziali e le aspettative oscillano dall’effetto miracoloso a quello potenzialmente distruttivo, tale da determinare uno stato di dipendenza che durerà per sempre.
Di fatto una terapia antidepressiva ha di solito una durata di 6-8 mesi. Nel corso delle prime 4-6 settimane si ottiene il miglioramento dei sintomi. E’ però opportuno proseguire la terapia per i 2-3 mesi successivi sia per stabilizzare i miglioramenti ottenuti sia perché, in questo periodo, è statisticamente rilevante l’incidenza di ricadute.
Si tratta comunque di una terapia ‘a tempo’: non è cioè necessario proseguirla in maniera indefinita, ma per un periodo limitato. La sospensione definitiva è lenta e graduale, dura tre/quattro mesi e deve avvenire sotto controllo medico.
L’importanza di parlare di ciò con il paziente ha quindi lo scopo di ridurre il timore della dipendenza futura nei confronti dell’antidepressivo e di aumentare la sua collaborazione nella corretta assunzione della terapia. L’intervento medico va completato con le indicazioni successive alla risoluzione della fase acuta e deve quindi essere affrontato il problema delle cause.
Nel corso dei primi incontri con il paziente, nella fase acuta e in quella di risoluzione, il medico ha la possibilità di farsi un quadro sempre più preciso della personalità del paziente e delle cause che hanno determinato l’insorgenza della crisi.
E’ da questo tipo di valutazione che derivano le indicazioni da fornire al paziente.
Mentre nella fase acuta del disturbo l’intervento è necessariamente di tipo farmacologico, finalizzato alla risoluzione dei sintomi ed è indipendente dalle cause, nella fase successiva si aprono variabili terapeutiche la cui natura è invece strettamente legata alle valutazioni di tipo causale. A volte l’elemento causale è facilmente individuabile, come ad esempio un disadattamento lavorativo o problematiche legate alla vita di coppia o uno stile complessivo di vita non soddisfacente. Sono tutte situazioni già in qualche modo presenti nella coscienza del soggetto e, in questi casi, è opportuno avviare una forma di trattamento finalizzato ad inserire le variabili necessarie a modificare quelle determinate situazioni frustranti (terapia di coppia, terapia familiare, ecc.).
Capita però spesso che il soggetto non riesca a trovare una motivazione tale da giustificare la sua crisi depressiva in quanto i conflitti non sono presenti nella coscienza, ma risiedono nell’inconscio. Si deve supporre che tali conflitti siano comunque rilevanti, tali cioè da determinare l’insorgenza di un quadro depressivo: sono una sorta di spina irritativa, di elemento perturbatore interno che è bene individuare, al fine di evitare che faccia nuovamente sentire la sua presenza attraverso altre successive crisi. In questi casi è opportuno fornire indicazioni di psicoterapia individuale. Questo tipo d’intervento può essere definito come un lavoro di ricerca che si effettua in due, il paziente e lo psicoterapeuta, finalizzato a individuare le cause inconsce che sono alla base dello stato di malessere di fondo su cui si è sviluppata la crisi. L’importanza di ciò risiede sia, come si è già detto, nel prevenire le ricadute sia, più in generale, nel miglioramento della qualità della propria esistenza.
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